vendredi 27 mai 2016

Les plaques de Reason

J. Reason a proposé un modèle simple pour illustrer la complexité de l’enchaînement des évènements pouvant amener à un incident ou un accident : une série de plaques trouées… La simplicité de l’analogie rend l’idée géniale : chaque maillon de la chaîne de sécurité est modélisé par une plaque et un trou dans cette plaque symbolise une faille dans la sécurité : manque d’entraînement, d’expérience, mauvaise pratique, connaissances insuffisantes, mauvais entretien d’un système, etc…

Si les plaques sont mises en perspective, il y a deux options :
  1. il n’y a pas d’alignement des trous, signe que l’une des plaques au moins à joué le rôle de « sécurité » : aucun n’incident/accident ne se produit.
  2. il y a alignement des trous et malgré tous les éléments susceptibles d’empêcher un incident/accident, aucune sécurité n’a pu l’empêcher…
illustration des plaques de Reason
http://controle-aerien.chakram.info/facteurs-humains-les-plaques-de-reason/

Bien intégré?
Bon, alors maintenant on va extrapoler cela aux catastrophes médicales: un homme sportif est allé se  faire opérer d'une opération bénigne et actuellement il est sur un lit de soins palliatifs, inconscient et branché de partout. Tous les trous ont été alignés pour son grand malheur, c'est la faute à plusieurs facteurs, humain comme organisationnel et malheureusement il y a de quoi écrire 70 pages.
J'espère juste que son épouse et ses enfants n'auront pas à subir les expertises et contre-expertises encore longtemps car cela devient insupportable pour eux. 

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